医院医用耗材购销合同
时间: 2025-05-09医院医用耗材购销合同(精华14篇)。
现今很多公民的维权意识在不断增强,合同的法律效力与日俱增,它也是实现专业化合作的纽带。那么相关的合同到底怎么写呢?以下是小编收集整理的医院医用耗材购销合同,希望对大家有所帮助。
医院医用耗材购销合同 篇1
购货单位:_________,以下简称甲方。
供货单位:_________,以下简称乙方。
经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。
第一条产品的名称、品种、规格和质量
1、产品的名称、品种、规格:_________。
2、产品的技术标准(包括质量要求),按下列第()项执行:
(1)按国家标准执行;
(2)按部颁标准执行;
(3)由甲乙双方商定技术要求执行。
第二条产品的数量和计量单位、计量方法
1、产品的数量:_______。
2、计量单位、计量方法:______。
第三条产品的包装标准和包装物的供应与回收:
_______。
第四条产品的交货单位、交货方法、运输方式、到货地点
1、产品的交货单位:________。
2、交货方法,按下列第()项执行:
(1)乙方送货;
(2)乙方代运
(3)甲方自提自运。
3、运输方式:_______。
4、到货地点和接货单位(或接货人)________。
第五条产品的交(提)货期限:
______年___月____日至______年___月____日
第六条产品的价格与货款的结算
1、产品的价格,按下列第()项执行:
(1)按甲乙双方的商定价格;
(2)按照订立合同时履行地的市场价格;
(3)按照国家定价履行。
2、产品货款的结算:产品的货款、实际支付的运杂费和其它费用的结算,按照中国人民银行结算办法的规定办-理。
第七条验收方法:
________。
第八条对产品提出异议的时间和办法
1、甲方在验收中,如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定,应一面妥为保管,一面在30天内向乙方提出书面异议;在托收承付期内,甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。甲方怠于通知或者自标的物收到之日起过两年内未通知乙方的,视为产品合乎规定。
2、甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的,不得提出异议。
3、乙方在接到需方书面异议后,应在10天内负责处理,否则,即视为默认甲方提出的异议和处理意见。
第九条乙方的违约责任
1、乙方不能交货的,应向甲方偿付不能交货部分货款的___%的违约金。
2、乙方所交产品品种、型号、规格、花色、质量不符合规定的,如果甲方同意利用,应当按质论价;如果甲方不能利用的,应根据产品的具体情况,由乙方负责包换或包修,并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。
3、乙方因产品包装不符合合同规定,必须返修或重新包装的,乙方应负责返修或重新包装,并承担支付的费用。甲方不要求返修或重新包装而要求赔偿损失的,乙方应当偿付甲方该不合格包装物低于合格包装物的`价值部分。因包装不符合规定造成货物损坏或灭失的,乙方应当负责赔偿。
4、乙方逾期交货的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期交货部分货款计算,向甲方偿付逾期交货的违约金,并承担甲方因此所受的损失费用。
5、乙方提前交货的产品、多交的产品的品种、型号、规格、花色、质量不符合规定的产品,甲方在代保管期内实际支付的保管、保养等费用以及非因甲方保管不善而发生的损失,应当由乙方承担。
6、产品错发到货地点或接货人的,乙方除应负责运交合同规定的到货地点或接货人外,还应承担甲方因此多支付的一切实际费用和逾期交货的违约金。
7、乙方提前交货的,甲方接货后,仍可按合同规定的交货时间付款;合同规定自提的,甲方可拒绝提货。乙方逾期交货的,乙方应在发货前与甲方协商,甲方仍需要的,乙方应照数补交,并负逾期交货责任;甲方不再需要的,应当在接到乙方通知后15天内通知乙方,办-理解除合同手续。逾期不答复的,视为同意发货。
第十条甲方的违约责任
1、甲方中途退货,应向乙方偿付退货部分货款___%的违约金。
2、甲方未按合同规定的时间和要求提供应交的技术资料或包装物的,除交货日期得顺延外,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按顺延交货部分货款计算,向乙方偿付顺延交货的违约金;如果不能提供的,按中途退货处理。
3、甲方自提产品未按供方通知的日期或合同规定的日期提货的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期提货部分货款总值计算,向乙方偿付逾期提货的违约金,并承担乙方实际支付的代为保管、保养的费用。
4、甲方逾期付款的,应按中国人民银行有关延期付款的规定向乙方偿付逾期付款的违约金。
5、甲方违反合同规定拒绝接货的,应当承担由此造成的损失和运输部门的罚款。
6、甲方如错填到货地点或接货人,或对乙方提出错误异议,应承担乙方因此所受的损失。
第十一条不可抗力
甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻可能给对方造成的损失,在取得有关机构证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第十二条其它事项
按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失的,应当在明确责任后10天内,按银行规定的结算办法付清,否则按逾期付款处理。但任何一方不得自行扣发货物或扣付货款来充抵。
本合同如发生纠纷,当事人双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可请业务主管机关调解或者向仲裁委员会申请仲裁,也可以直接向人民法院起诉。
本合同自____年__月__日起生效,合同执行期内,甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜,须经双方共同协商,作出补充规定,补充规定与合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;合同副本一式__份,分送甲乙双方的主管部门、银行(如经公证或签证,应送公证或签证机关)等单位各留存一份。
购货单位(甲方):____(公章)供货单位(乙方):___(公章)
法定代表人:_______(公章)法定代表人:______(盖章)
日期:______年___月____日日期:______年___月____日
医院医用耗材购销合同 篇2
买受人(简称:甲方):
出卖人(简称:乙方):
甲乙双方本着平等,诚实信用的原则,根据《中华人民共和国合同法》等法律,法规,规章,规范性采购文件及药品集中采购代理机构向乙方发出的成交候选通知书,经双方协商一致,就有关事项达成如下具体协议。
一、药品品种,数量,价格
采购药品品种和数量:甲方向乙方所采购的药品品种,剂型,规格,数量等详见药品成交品种买卖电子订单。
二、药品的价格
在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是不高于成交候选通知书中确认的价格,本价格为甲方的入库价格。
成交药品临时最高零售价格执行期间,遇国家或省价格主管部门下调价格或其他情况时,对未供货部分,甲乙双方可协商调整供货价格。
三、质量标准
乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与供应时的承诺相一致,附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证,以备验收检查。
四、药品有效期
乙方交付药品的有效期应与文件中规定的有效期相一致。
乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行商定。
五、包装标准
乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装,每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件,并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件,箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件,并加盖配送企业公章。
六、特殊要求:
1、配送服务
配送由乙方提供或组织提供,乙方按合同要求对甲方提供或组织配送服务,每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达,属急救及加急供货的应在4小时内送达。
2、伴随服务
乙方应甲方要求提供或组织提供下列伴随服务:
药品的现场搬运或入库;
提供药品开箱或分装的用具;
对进货验收时发现的破损,有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装的药品及时更换;
七、验收方式:
在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。
八、双方的权利义务
甲方必须按合同约定采购成交药品品种;除本条第四项规定外,甲方不得采购其他非成交药品替代成交品种。
甲方须在合同规定的时间内,按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货,票验收后____日内结清货款。
甲方在接收药品时,应于当日对药品进行验收入库,对乙方提供的'药品不符合合同约定的品种,数量,质量要求的部分,甲方有权拒绝接受。
甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省,省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时,可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以另行采购替代药品;同时将选择的替代成交药品名称,价格,数量清单或另行采购替代药品的协议,在七日内由甲方送徐州市药品集中招标采购管理办公室和药品集中采购代理机构各一份备案。
乙方必须按照合同约定的药品品种,数量,质量要求和期限,配送或组织配送成交药品并提供伴随服务。
乙方应保证甲方在使用成交药品时,不存在该药品专利权,商标权或保护期等知识产权方面的争议,如产生争议由乙方自行处理和承担责任。
甲方:乙方:
______年___月____日
医院医用耗材购销合同 篇3
签订地点:
签订时间:
买受人(简称:甲方):
出卖人(简称:乙方):
甲乙双方本着平等,诚实信用的原则,根据《中华人民共和国合同法》等法律,法规,规章,规范性采购文件及药品集中采购代理机构向乙方发出的成交候选通知书,经双方协商一致,就有关事项达成如下具体协议。
一、药品品种,数量,价格
采购药品品种和数量:甲方向乙方所采购的药品品种,剂型,规格,数量等详见药品成交品种买卖电子订单。
二、药品的价格
在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是不高于成交候选通知书中确认的价格,本价格为甲方的入库价格。
成交药品临时最高零售价格执行期间,遇国家或省价格主管部门下调价格或其他情况时,对未供货部分,甲乙双方可协商调整供货价格。
三、质量标准
乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与供应时的承诺相一致,附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证,以备验收检查。
四、药品有效期
乙方交付药品的有效期应与文件中规定的有效期相一致。
乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行商定。
五、包装标准
乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装,每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件,并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件,箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件,并加盖配送企业公章。
六、特殊要求:
1、配送服务
配送由乙方提供或组织提供,乙方按合同要求对甲方提供或组织配送服务,每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达,属急救及加急供货的应在4小时内送达。
2、伴随服务
乙方应甲方要求提供或组织提供下列伴随服务:
药品的现场搬运或入库;
提供药品开箱或分装的用具;
对进货验收时发现的破损,有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装的药品及时更换;
七、验收方式:
在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。
八、双方的权利义务
甲方必须按合同约定采购成交药品品种;除本条第四项规定外,甲方不得采购其他非成交药品替代成交品种。
甲方须在合同规定的时间内,按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货,票验收后____日内结清货款。
甲方在接收药品时,应于当日对药品进行验收入库,对乙方提供的药品不符合合同约定的品种,数量,质量要求的部分,甲方有权拒绝接受。
甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省,省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时,可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以另行采购替代药品;同时将选择的替代成交药品名称,价格,数量清单或另行采购替代药品的协议,在七日内由甲方送徐州市药品集中招标采购管理办公室和药品集中采购代理机构各一份备案。
乙方必须按照合同约定的药品品种,数量,质量要求和期限,配送或组织配送成交药品并提供伴随服务。
乙方应保证甲方在使用成交药品时,不存在该药品专利权,商标权或保护期等知识产权方面的争议,如产生争议由乙方自行处理和承担责任。
甲方:乙方:
______年___月____日
医院医用耗材购销合同 篇4
甲方(医疗机构名称):
乙方(配送企业名称):
为构建诚信、公正的医用耗材购销新秩序,维护医用耗材集中招标采购工作成果,根据《合同法》和《20______年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购实施方案》,经双方协商签订如下合同:
一、甲方责任
(一)甲方保证从信阳市医用耗材集中招标中标目录中采购;保证从中标人或其委托的代理人采购医用耗材。
(二)甲方根据使情况,每半年与配送企业签订一次采购合同。甲方的实际采购数量与合同采购数量允许有一定数量的差异。市级以上医疗机构可以周为单位发布采购计划,每周临时采购计划不应超过一次;县级医疗机构可以半月为单位发布采购计划,每月临时采购计划不应超过两次。甲方应充分考虑临床应急需要,备足应急医用耗材。
(三)甲方在合同约定的数量、金额和时限范围内,对配送企业配送的合格中标医用耗材,不得以非正当理由拒收或退货。
(四)甲方自收到医用耗材之日起一般不得超过60日结算货款。
(五)本合同限定为甲方在半年内的采购品种数量(具体采购需求附后),实际货款结算以乙方向甲方提交的供货发票为准。
二、乙方责任
(一)乙方保证按照《20______年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购招标文件》中的约定及本合同涉及的内容,向甲方提供合格的中标医用耗材。
(二)乙方保证按照甲方的需求承担中标医用耗材相关伴随服务,如发生违约行为,甲方有权中止采购其中标品种。
(三)乙方必须具有满足所有甲方临床使用需求的供货能力,不论甲方医用耗材采购规模大小,乙方均须保证供货,供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准,急救医用耗材或紧急情况用货的配送不应超过4小时,一般医用耗材的配送不应超过48小时。
(四)中标人在原则上不超过两家的.经销商进行转配送(中标人若为生产企业的可由其经销公司在各省辖市委托原则上不超过二家的经销商进行转配送或指定一家一级代理商配送,一级代理商可在各省辖市委托原则上不超过两家的经销商进行转配送。)按照属地管理原则,并由中标人持委托书、转配送合同到市药品集中招标采购联席会议办公室备案。
(五)乙方全权负责中标医用耗材的质量问题,有义务向甲方提供所需的产品资质文件。
三、违约处理
(一)甲、乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
(二)甲方违反第1条、第2条、第3条的,市药品集中招标采购联席会议办公室会同纪检、纠风、检察、卫生部门视情节轻重给予全市通报批评;情节严重的,追究有关领导和责任人责任。
(三)甲方违反第4条的,未按协议结算货款的,按照属地管理原则,由市药品集中招标采购联席会议办公室发出催款通知书,限期做出付款承诺,如有投诉,将会同纪检、纠风、检察、卫生部门对医院进行检查督促。
(四)乙方无不可抗拒因素,不供货、不足量供货、不及时供货或仅对部分医疗机构供货的,经批准,取消该企业所有中标品种本年度中标资格,两年内不得参加信阳市医用耗材集中招标采购活动。
合同一式三份,甲、乙双方、市药品集中招标采购联席会议办公室各备案保存一份。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
医院医用耗材购销合同 篇5
甲方(医疗机构名称):____________
乙方(配送企业名称):____________
为构建诚信、公正的医用耗材购销新秩序,维护医用耗材集中招标采购工作成果,根据《合同法》和《_______年度_______市医疗机构医用耗材集中招标采购实施方案》,经双方协商签订如下合同:
一、甲方责任
1、甲方保证从_____市医用耗材集中招标中标目录中采购;保证从中标人或其委托的代理人采购医用耗材。
2、甲方根据使情况,每半年与配送企业签订一次采购合同。甲方的实际采购数量与合同采购数量允许有一定数量的差异。市级以上医疗机构可以周为单位发布采购计划,每周临时采购计划不应超过______次;县级医疗机构可以半月为单位发布采购计划,每月临时采购计划不应超过两次。甲方应充分考虑临床应急需要,备足应急医用耗材。
3、甲方在合同约定的数量、金额和时限范围内,对配送企业配送的合格中标医用耗材,不得以非正当理由拒收或退货。
4、甲方自收到医用耗材之日起一般不得超过_____日结算货款。
5、本合同限定为甲方在半年内的采购品种数量(具体采购需求附后),实际货款结算以乙方向甲方提交的供货发票为准。
二、乙方责任
1、乙方保证按照《_____年度_____市医疗机构医用耗材集中招标采购招标文件》中的约定及本合同涉及的内容,向甲方提供合格的中标医用耗材。
2、乙方保证按照甲方的需求承担中标医用耗材相关伴随服务,如发生违约行为,甲方有权中止采购其中标品种。
3、乙方必须具有满足所有甲方临床使用需求的供货能力,不论甲方医用耗材采购规模大小,乙方均须保证供货,供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准,急救医用耗材或紧急情况用货的配送不应超过_____小时,一般医用耗材的配送不应超过_____小时。
4、中标人在原则上不超过两家的经销商进行转配送(中标人若为生产企业的可由其经销公司在各省辖市委托原则上不超过二家的经销商进行转配送或指定一家一级代理商配送,一级代理商可在各省辖市委托原则上不超过两家的经销商进行转配送。)按照属地管理原则,并由中标人持委托书、转配送合同到市药品集中招标采购联席会议办公室备案。
5、乙方全权负责中标医用耗材的质量问题,有义务向甲方提供所需的产品资质文件。
三、违约处理
1、甲、乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
2、甲方违反第1条、第2条、第3条的,市药品集中招标采购联席会议办公室会同纪检、纠风、检察、卫生部门视情节轻重给予全市通报批评;情节严重的,追究有关领导和责任人责任。
3、甲方违反第____条的,未按协议结算货款的,按照属地管理原则,由市药品集中招标采购联席会议办公室发出催款通知书,限期做出付款承诺,如有投诉,将会同纪检、纠风、检察、卫生部门对医院进行检查督促。
4、乙方无不可抗拒因素,不供货、不足量供货、不及时供货或仅对部分医疗机构供货的,经批准,取消该企业所有中标品种本年度中标资格,两年内不得参加_____市医用耗材集中招标采购活动。
合同一式_____份,甲、乙双方、市药品集中招标采购联席会议办公室各备案保存_____份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_______年____月____日 _______年____月____日
医院医用耗材购销合同 篇6
甲方(需方)
乙方(供方)
为规范我院药品采购行为,保证医院临床用药及时供应,保障人民用药安全有效,根据《合同法》、《药品管理法》等法律法规,经供需双方友好协商达成如下购销协议:
一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业,并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等,供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。
二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品,如供方超范围向需方提供药品,因此造成的一切损失由供方承担。
三、供方要对提供的药品质量负责,不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果,概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。
四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染,需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备,以防止在转运过程中损坏或变质,确保药品安全无损抵达需方。否则,为此而给需方造成的一切损失由供方承担。
五、需方要求供方遵守以下供药原则:
1、不得供应“三无”药品;
2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品:
3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;
4、除双方另有约定外,不得供应有效期少于6个月的药品;
5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。
六、供方提供进口药品时,须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。
七、需方所造的购药计划必须以农保、医保用药目录为范围,符合我院临床基本用药需要,且经正常审批程序后方可采购。
八、供方须按需方购药计划中规定的药名、规格、数量、产地等要求供应药品,否则需方有权全部或部分拒收。供方接到需方的购药计划后,应在规定时间内将药品送到需方,送货及搬运费由供方承担。未按要求及时交货需方可终止供方送货另选供货公司。
九、需方凭供方药品清单票据(清单内容与实物相符),经需方验收小组验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品,由供方负责赔偿或扣除供方药款。
十、全省实行药品挂网采购统一管理后,药品采购操作必须严格按照省药品挂网采购有关管理规定执行。在未实行省药品挂网采购管理之前,所有药品购销必须在郴州市惠民药品招标采购中心的监督下进行交易,坚持做到政府集中网上招标采购。
十一、药品购销价格:实行省药品挂网采购管理后以省药品集中招标采购中心标书价格为依据。在未实行省药品挂网采购管理之前,中标药品购入价格不得高于郴州市药品采购中心发布的药品中标价格。未中标药品的购进价按政府定(指导)价的折扣定价;单、特药品以临床需要为原则,购进价实行单独定价按政府定(指导)价的折扣定价;中药饮片购进价应随行就市;因市场因素使部分药品进价高于中标价的,必须经需方院领导审批同意后方可采购。
十二、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务,且须在需方铺垫______万元资金作质量担保金。需方在用完一批药品后,在又购进一批药品时向供方支付上一批药品的款项。
十三、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限,双方不能合作,从终止合同起,需方对原未付清药款应每月按未清药款的______%付给供方。
十四、供需双方在药品购销过程中,必须遵纪守法,严禁经销商在需方非法从事商业贿赂和药品促销活动。一经查证,需方将责令停止购销合同,并追究乙方的责任。
十五、因合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当一事人协商解决,也可以向有关部门申请调解,协商或调解不成,当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。
十六、本合同一式二份,由供方、需方药剂科各执一份,自双方盖章签字之日起生效。本协议有效期从______年___月____日
十七、本合同的购销业务供需双方均有权随时终止。本合同未尽事宜,供需双方协商解决。
需方盖章:供方盖章;
需方代表签字:供方代表签字:
______年___月____日______年___月____日
医院医用耗材购销合同 篇7
合同编号:___________
买方:_____________卖方:中外合作____药业有限公司
兹经买卖双方确认,下列货物按照下列买卖条款成交:
第一条货物名称及规格
品名____规格____商标牌号____数量(单位)____单价(元)____总价(元)____备注____
合计金额(大写)人民币:____佰____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分
第二条质量要求及技术标准:原厂标准,以药检所药检报告为准。
第三条包装标准:原厂包装。
第四条交货时间:____________________
第五条交货起点有方式:卖方负责办理运输货物到对方车站。
第六条运输方式及到站(港);铁路或公路运输。站名:____________
第七条付款方式:________;付款时间____________,货款应直接汇入卖方________帐户,否则视为未付货款。
第八条发货通知
卖方应随时提供备货情况,以便买方做好接货前准备工作。在每次(批)发货后卖应将发货日期、品名、件数、货重、到站等情况通知买方。
第九条买方对货物质量及数量有异议,应在收货之日起五日内向卖方提出,否则视为货物质量、数量符合合同要求。
第十条违约责任:买方逾期支付货款,应按合同总金额的百分之五支付卖方逾期滞纳金。
第十一条不可抗力
本合同项下的不可抗力,是指双方在订合同时不能预见,对其发生和后果不能避免不能克服的事件,包括地震、火灾、地区性水灾、风暴及国家法律、法规变更等。一方由于不可抗力不能履行本合同,应在不可抗力事件发生后十五日内向对方提供由公证机关或政府部门出具的发生不可抗拒力的有效证明,并可以延期履行,部分履行或不履行本合同。
第十二条争议的解决
买卖双方就本合同所发生的一切争议,应首先通过友好协商解决。如协商不能达成一致意见,任何一方均应向卖方所在地法院或有关仲裁机构提起诉讼,由卖方所在地的法院(或)仲裁机关裁决解决。
第十三条合同效力
本合同自双方授权代表签字盖章之日起生效。本合同不得作单方面修改,如一方因故转证、变更或解除本合同,应经双方协商同意,另立协议备案。
第十四条本合同一式三份,买卖双方各执一份,卖给方办事处一份以备案。
第十五条本合同1-15条主要条款不得涂改,涂改无效。
买方:___________卖方:___________
签章:___________签章:___________
日期:___________日期:___________
医院医用耗材购销合同 篇8
甲方(医疗机构名称):_________________
乙方(配送企业名称):_________________
为构建诚信、公正的医用耗材购销新秩序,维护医用耗材集中招标采购工作成果,根据《合同法》和《20______________年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购实施方案》,经双方协商签订如下合同:
一、甲方责任
(一)甲方保证从信阳市医用耗材集中招标中标目录中采购;保证从中标人或其委托的代理人采购医用耗材。
(二)甲方根据使情况,每半年与配送企业签订一次采购合同。甲方的实际采购数量与合同采购数量允许有一定数量的差异。市级以上医疗机构可以周为单位发布采购计划,每周临时采购计划不应超过一次;县级医疗机构可以半月为单位发布采购计划,每月临时采购计划不应超过两次。甲方应充分考虑临床应急需要,备足应急医用耗材。
(三)甲方在合同约定的数量、金额和时限范围内,对配送企业配送的合格中标医用耗材,不得以非正当理由拒收或退货。
(四)甲方自收到医用耗材之日起一般不得超过60日结算货款。
(五)本合同限定为甲方在半年内的采购品种数量(具体采购需求附后),实际货款结算以乙方向甲方提交的供货发票为准。
二、乙方责任
(一)乙方保证按照《20______________年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购招标文件》中的约定及本合同涉及的内容,向甲方提供合格的中标医用耗材。
(二)乙方保证按照甲方的需求承担中标医用耗材相关伴随服务,如发生违约行为,甲方有权中止采购其中标品种。
(三)乙方必须具有满足所有甲方临床使用需求的供货能力,不论甲方医用耗材采购规模大小,乙方均须保证供货,供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准,急救医用耗材或紧急情况用货的配送不应超过4小时,一般医用耗材的配送不应超过48小时。
(四)中标人在原则上不超过两家的经销商进行转配送(中标人若为生产企业的可由其经销公司在各省辖市委托原则上不超过二家的经销商进行转配送或指定一家一级代理商配送,一级代理商可在各省辖市委托原则上不超过两家的经销商进行转配送。)按照属地管理原则,并由中标人持委托书、转配送合同到市药品集中招标采购联席会议办公室备案。
(五)乙方全权负责中标医用耗材的质量问题,有义务向甲方提供所需的产品资质文件。
三、违约处理
(一)甲、乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
(二)甲方违反第1条、第2条、第3条的,市药品集中招标采购联席会议办公室会同纪检、纠风、检察、卫生部门视情节轻重给予全市通报批评;情节严重的,追究有关领导和责任人责任。
(三)甲方违反第4条的,未按协议结算货款的,按照属地管理原则,由市药品集中招标采购联席会议办公室发出催款通知书,限期做出付款承诺,如有投诉,将会同纪检、纠风、检察、卫生部门对医院进行检查督促。
(四)乙方无不可抗拒因素,不供货、不足量供货、不及时供货或仅对部分医疗机构供货的,经批准,取消该企业所有中标品种本年度中标资格,两年内不得参加信阳市医用耗材集中招标采购活动。
合同一式三份,甲、乙双方、市药品集中招标采购联席会议办公室各备案保存一份。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
医院医用耗材购销合同 篇9
甲方(医疗机构名称):
乙方(配送企业名称):
为构建诚信、公正的医用耗材购销新秩序,维护医用耗材集中招标采购工作成果,根据《合同法》和《20xx年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购实施方案》,经双方协商签订如下合同:
一、甲方责任
(一)甲方保证从信阳市医用耗材集中招标中标目录中采购;保证从中标人或其委托的代理人采购医用耗材。
(二)甲方根据使情况,每半年与配送企业签订一次采购合同。甲方的实际采购数量与合同采购数量允许有一定数量的差异。市级以上医疗机构可以周为单位发布采购计划,每周临时采购计划不应超过一次;县级医疗机构可以半月为单位发布采购计划,每月临时采购计划不应超过两次。甲方应充分考虑临床应急需要,备足应急医用耗材。
(三)甲方在合同约定的数量、金额和时限范围内,对配送企业配送的合格中标医用耗材,不得以非正当理由拒收或退货。
二、乙方责任
(一)乙方保证按照《20xx年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购招标文件》中的约定及本合同涉及的内容,向甲方提供合格的中标医用耗材。
(二)乙方保证按照甲方的'需求承担中标医用耗材相关伴随服务,如发生违约行为,甲方有权中止采购其中标品种。
三、违约处理
(一)甲、乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
(二)未按协议结算货款的,按照属地管理原则,由市药品集中招标采购联席会议办公室发出催款通知书,限期做出付款承诺,如有投诉,将会同纪检、纠风、检察、卫生部门对医院进行检查督促。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
医院医用耗材购销合同 篇10
甲方(医疗机构名称):
乙方(配送企业名称):
为构建诚信、公正的医用耗材购销新秩序,维护医用耗材集中招标采购工作成果,根据《合同法》和《20xx年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购实施方案》,经双方协商签订如下合同:
一、甲方责任
(一)甲方保证从信阳市医用耗材集中招标中标目录中采购;保证从中标人或其委托的代理人采购医用耗材。
(二)甲方根据使情况,每半年与配送企业签订一次采购合同。甲方的实际采购数量与合同采购数量允许有一定数量的差异。市级以上医疗机构可以周为单位发布采购计划,每周临时采购计划不应超过一次;县级医疗机构可以半月为单位发布采购计划,每月临时采购计划不应超过两次。甲方应充分考虑临床应急需要,备足应急医用耗材。
(三)甲方在合同约定的数量、金额和时限范围内,对配送企业配送的合格中标医用耗材,不得以非正当理由拒收或退货。
(四)甲方自收到医用耗材之日起一般不得超过60日结算货款。
(五)本合同限定为甲方在半年内的采购品种数量(具体采购需求附后),实际货款结算以乙方向甲方提交的供货发票为准。
二、乙方责任
(一)乙方保证按照《20xx年度信阳市医疗机构医用耗材集中招标采购招标文件》中的约定及本合同涉及的内容,向甲方提供合格的中标医用耗材。
(二)乙方保证按照甲方的需求承担中标医用耗材相关伴随服务,如发生违约行为,甲方有权中止采购其中标品种。
(三)乙方必须具有满足所有甲方临床使用需求的供货能力,不论甲方医用耗材采购规模大小,乙方均须保证供货,供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准,急救医用耗材或紧急情况用货的配送不应超过4小时,一般医用耗材的配送不应超过48小时。
(四)中标人在原则上不超过两家的经销商进行转配送(中标人若为生产企业的可由其经销公司在各省辖市委托原则上不超过二家的经销商进行转配送或指定一家一级代理商配送,一级代理商可在各省辖市委托原则上不超过两家的经销商进行转配送。)按照属地管理原则,并由中标人持委托书、转配送合同到市药品集中招标采购联席会议办公室备案。
(五)乙方全权负责中标医用耗材的质量问题,有义务向甲方提供所需的产品资质文件。
三、违约处理
(一)甲、乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
(二)甲方违反第1条、第2条、第3条的,市药品集中招标采购联席会议办公室会同纪检、纠风、检察、卫生部门视情节轻重给予全市通报批评;情节严重的,追究有关领导和责任人责任。
(三)甲方违反第4条的,未按协议结算货款的,按照属地管理原则,由市药品集中招标采购联席会议办公室发出催款通知书,限期做出付款承诺,如有投诉,将会同纪检、纠风、检察、卫生部门对医院进行检查督促。
(四)乙方无不可抗拒因素,不供货、不足量供货、不及时供货或仅对部分医疗机构供货的,经批准,取消该企业所有中标品种本年度中标资格,两年内不得参加信阳市医用耗材集中招标采购活动。
合同一式三份,甲、乙双方、市药品集中招标采购联席会议办公室各备案保存一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
医院医用耗材购销合同 篇11
甲方(需方)
乙方(供方)
为规范我院药品采购行为,保证医院临床用药及时供应,保障人民用药安全有效,根据《合同法》、《药品管理法》等法律法规,经供需双方友好协商达成如下购销协议:
一、供方必须是证照齐全具有合法经营资质的企业,并向需方提供加盖单位红印章的《药品经营企业许可证》复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、《营业执照》复印件、业务员的法人委托书原件、被委托人身份证复印件及其它相关资料等,供需方存档备查。需方应向供方提供加盖单位印章的《医疗机构许可证》复印件。
二、供方只能向需方供应“三证”规定范围内的药品,如供方超范围向需方提供药品,因此造成的一切损失由供方承担。
三、供方要对提供的药品质量负责,不得向需方提供假劣药等不合格药品。供方所提供的药品凡因质量问题所造成的如抽检不合格、药害事件等后果,概由供方承担。如因需方储存和保管不当造成的损失由需方自行负责。
四、供方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装避免污染,需冷藏的药品在运输过程中必须按国家规定使用冷链设备,以防止在转运过程中损坏或变质,确保药品安全无损抵达需方。否则,为此而给需方造成的一切损失由供方承担。
五、需方要求供方遵守以下供药原则:1、不得供应“三无”药品;2、不得供应假冒厂牌和商标及无出厂合格证的药品:3、不得供应即将变质或生产日期较久的药品;4、除双方另有约定外,不得供应有效期少于6个月的药品;5、不得供应不符合包装标志有关规定和储运要求的药品。
六、供方提供进口药品时,须向需方提供加盖供方印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》。
七、需方所造的购药计划必须以农保、医保用药目录为范围,符合我院临床基本用药需要,且经正常审批程序后方可采购。
八、供方须按需方购药计划中规定的药名、规格、数量、产地等要求供应药品,否则需方有权全部或部分拒收。供方接到需方的购药计划后,应在规定时间内将药品送到需方,送货及搬运费由供方承担。未按要求及时交货需方可终止供方送货另选供货公司。
九、需方凭供方药品清单票据(清单内容与实物相符),经需方验收小组验收符合规定要求后方可办理入库手续。药品验收过程中若发现破损等不合格药品,由供方负责赔偿或扣除供方药款。
十、全省实行药品挂网采购统一管理后,药品采购操作必须严格按照省药品挂网采购有关管理规定执行。在未实行省药品挂网采购管理之前,所有药品购销必须在郴州市惠民药品招标采购中心的监督下进行交易,坚持做到政府集中网上招标采购。
十一、药品购销价格:实行省药品挂网采购管理后以省药品集中招标采购中心标书价格为依据。在未实行省药品挂网采购管理之前,中标药品购入价格不得高于郴州市药品采购中心发布的药品中标价格。未中标药品的购进价按政府定(指导)价的折扣定价;单、特药品以临床需要为原则,购进价实行单独定价按政府定(指导)价的折扣定价;中药饮片购进价应随行就市;因市场因素使部分药品进价高于中标价的,必须经需方院领导审批同意后方可采购。
十二、供方与需方必须签订药品购销合同生效后方可发生业务,且须在需方铺垫万元资金作质量担保金。需方在用完一批药品后,在又购进一批药品时向供方支付上一批药品的款项。
十二、需、供方在业务往来过程中因受政策等原因所限,双方不能合作,从终止合同起,需方对原未付清药款应每月按未清药款的%付给供方。
十三、供需双方在药品购销过程中,必须遵纪守法,严禁经销商在需方非法从事商业贿赂和药品促销活动。一经查证,需方将责令停止购销合同,并追究乙方的责任。
十四、因合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当一事人协商解决,也可以向有关部门申请调解,协商或调解不成,当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁或向人民法院起诉。
十五、本合同一式二份,由供方、需方药剂科各执一份,自双方盖章签字之日起生效。本协议有效期从年年月
十六、本合同的购销业务供需双方均有权随时终止。本合同未尽事宜,供需双方协商解决。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
医院医用耗材购销合同 篇12
甲方:_____________
乙方:_____________
为了进一步加强医用耗材、试剂的购销管理,严格执行采购程序,规范供销渠道,医院根据临床需要通过公开招标或议价的形式,向乙方采购所需产品。为确保产品质量,保证临床医疗安全,甲、乙双方根据国家相关法律、法规,在平等、互信、互利、互惠的基础上,一致达成如下供货协议,以资共同遵守:
一、供货范围、品名及价格等
乙方为甲方提供各类耗材、试剂共计____种,所供医用耗材/试剂为本协议签订日前甲方曾向乙方采购过的医用耗材或试剂。(具体品名、规格/型号、单位、单价、厂家等以甲方物资管理系统的入库及_____电子商务网站、_____省医疗机构高值医用耗材集中采购网站中的纪录为准)。请乙方按医院提供的附表1进行汇总,同时报送Excel电子文档。
二、交货时间、地点与方式
1、乙方对所供医用耗材或试剂应适当备货,确保甲方需要。甲方采购中心下达的月采购计划应在____天内供货到位,临时采购计划在规定的时间内供货,急诊或急救耗材必须保证随时下达计划随时供货,不得因供货不急时影响甲方正常医疗工作。
2、乙方所供医用耗材或试剂必须事先送达甲方库房办理验收入库手续。医院非常规备库材料和非正常上班时间的急诊、急救(含手术)材料的供货,送货单必须由使用科室主任或负责人签收后再办理入库手续。
3、医用耗材或试剂的运达所产生的费用由乙方负责。运输途中的破损,由乙方负责。
三、资质保证:
乙方提供的医用耗材必须符合国家医用耗材质量标准,并具有:
1、医疗器械经营企业许可证。
2、医疗器械注册证。(含注册登记表)
3、医疗器械生产企业许可证。
4、委托授权书。
5、企业法人营业执照。
6、组织机构代码证。
7、税务登记证。
进口医用耗材须有进口医用耗材注册证和口岸药检所的检验报告书。乙方所提供的医用耗材的有效期自货物通过最终验收之日起计算,且有效期限不低于_____年;医用试剂的实际有效期必须在_____年以上。若在有效期内出现质量问题,要按质量承偌,由乙方负责退货并承担因此而导致的经济和法律责任。
四、付款方式:
乙方按正常途径供货并办理入库手续后,甲方凭乙方开具的发票,按医院财务规定的程序办理,任何部门或个人不得无故随意滞压、影响乙方回款。
五、双方责任
1、乙方保证所供医用耗材或试剂的相关资质证照齐备、有效并符合《国家医疗器械管理条例》;相关资证到期前必须及时到甲方采购中心办理更新备案。
2、乙方保证所供医用耗材或试剂符合政府相关采购、销售管理规定。
3、乙方保证所供医用耗材或试剂为符合国家医用耗材质量标准的合格产品,确保临床医疗安全。
4、乙方出具的发票必须为符合国家税法规定的正规、有效税务发票;
5、乙方必须保证所供产品价格不高于政府招标价,同时不高于湖南物价公示价(如价格公示有多个价时按“就低不就高”的原则)。
6、乙方须备足货源,确保按上述时限要求及时供货、不延误甲方临床医疗工作;
7、乙方需在甲方办理公司印鉴、法人和业务经理签名备案手续;
8、甲方必须严格按照医院财务付款规定及时办理乙方货款的支付。
六、违约责任
1、乙方供货时,如未遵守上述“五:1、2、3、4、5”的款约定,甲方有权终止该品种的采购并有权终止本供货协议;如导致甲方被国家相关行政部门查处,乙方须承担相关法律和经济责任并承担由此给甲方造成的经济损失,甲方将有权从应付货款中扣除。
2、乙方如逾期供货给甲方临床医疗工作造成不良影响或后果时,甲方将终止与乙方的所有供货业务关系。
3、乙方不按甲方规定办理公司印鉴、法人和业务经理签名备案手续的,出现公司业务、财务被不法侵害时一概与甲方无关。
七、因质量为题而发生的争议,由医用耗材监督管理局做出质量鉴定及省、市医用耗材检验所检验,该检验结果为最终结果。
八、本供货协议有效期为壹年:即从_______年____月____日起至_______年____月____日止;如在合同期间,甲方对乙方所涉及的供货品种重新招标并确定了新的`供货商,则本协议自动终止。如乙方为因非违约而被甲方终止供货业务关系,甲方应优先邀请乙方参与投标。
九、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,均具有同等法律效力。
十、本协议未尽事宜,由双方协商解决,协商不成双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
十一、廉政责任:乙方如果在供货业务往来中,向甲方有关人员馈赠礼物、礼金、有价证券等,甲方有权终止本协议并追究乙方相应法律责任,同时甲方在未来至少三年的时间内不得与乙方发生供货业务往来。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_______年____月____日 _______年____月____日
医院医用耗材购销合同 篇13
甲方:_________________
乙方:_________________
为了进一步加强医用耗材购销管理,严格执行采购程序,规范供销渠道,医院根据临床需要通过公开招标或议价的形式,向乙方采购所需产品。为确保产品质量,保证临床医疗安全,甲、乙双方根据国家相关法律、法规,在平等、互信、互利、互惠的基础上,一致达成如下供货协议,以资共同遵守:
一、供货范围、品名及价格等
乙方为甲方提供各类耗材共计_________________ 种,所供医用耗材具体品名、规格型号、单位、单价、厂家等以双方集中招议标结果为准,并附清单。计划外产品采购以双方临时议价为准。
二、交货时间、地点与方式
1、乙方对所供医用耗材应适当备货,确保甲方需要。甲方采购中心下达的月采购计划应在 _________________天内供货到位,临时采购计划在规定的时间内供货,急诊或急救耗材必须保证随时下达计划随时供货,不得因供货不急时影响甲方正常医疗工作。
2、乙方所供医用耗材必须事先送达甲方库房(设备科)办理验收入库手续。医院非常规备库材料和非正常上班时间的急诊、急救(含手术)材料的供货,送货单必须由使用科室主任或负责人签收后再办理入库手续。
3、医用耗材的运达所产生的费用由乙方负责。运输途中的破损,由乙方负责。
三、资质保证:
乙方提供的医用耗材必须符合国家质量标准,并具有:
1、医疗器械经营企业许可证
2、医疗器械注册证(含注册登记表)
3、医疗器械生产企业许可证
4、委托授权书
5、企业法人营业执照
6、组织机构代码证
7、税务登记证
进口医用耗材须有进口医用耗材注册证和口岸药检所的检验报告书。乙方所提供的医用耗材的有效期自货物通过最终验收之日起计算,且有效期限不低于1年;若在有效期内出现质量问题,要按质量承诺,由乙方负责退货并承担因此而导致的经济和法律责任。
四、付款方式:
乙方按正常途径供货并办理入库手续后,甲方凭乙方开具的送货清单、发票,按医院财务规定的程序办理。
五、双方责任
1、乙方保证所供医用耗材相关资质证照齐备、有效并符合《国家医疗器械管理条例》;相关资证到期前必须及时到甲方采购中心办理更新备案。
2、乙方保证所供医用耗材符合政府相关采购、销售管理规定。
3、乙方保证所供医用耗材为符合国家医用耗材质量标准的合格产品,确保临床医疗安全。
4、乙方出具的发票必须为符合国家税法规定的正规、有效税务发票;
5、乙方必须保证所供产品价格不高于政府招标价,有多个价时按"就低不就高"的原则。
6、乙方须备足货源,确保按上述时限要求及时供货、不延误甲方临床医疗工作;
7、乙方需在甲方办理公司印鉴、法人和业务经理签名备案手续;
8、甲方必须严格按照医院财务付款规定及时办理乙方货款的支付。
六、违约责任
1、乙方供货时,如未遵守上述"五:1、2、3、4、5"的款约定,甲方有权终止该品种的采购并有权终止本供货协议;如导致甲方被国家相关行政部门查处,乙方须承担相关法律和经济责任并承担由此给甲方造成的经济损失,甲方将有权从应付货款中扣除。
2、乙方如逾期供货给甲方临床医疗工作造成不良影响或后果时,甲方将终止与乙方的所有供货业务关系。
3、乙方不按甲方规定办理公司印鉴、法人和业务经理签名备案手续的,出现公司业务、财务被不法侵害时一概与甲方无关。
七、因质量为题而发生的争议,由医用耗材监督管理局做出质量鉴定及省、市医用耗材检验所检验,该检验结果为最终结果。
八、本供货协议有效期为壹年:即从_______年______________月______________日起至 _________________年______________月______________日止;如在合同期间,由于国家相关政策规定,甲方需对乙方所涉及的供货品种重新招标并确定了新的供货商,则本协议自动终止。如乙方为因非违约而被甲方终止供货业务关系,甲方应优先邀请乙方参与投标。
九、本合同自签订之日起,原与我院(含各分院、社区诊所、卫生所)所签耗材供销协议自动失效。
十、本合同到期后,双方均未提出终止协议要求的,视作均同意继续合作,本协议继续有效,如果不再继续合作的,退出方应提前三个月向另一方提交退出的书面文本。
十一、本协议一式伍份,甲方肆份,乙方一份,均具有同等法律效力。
十二、本协议未尽事宜,由双方协商解决,协商不成双方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
医院医用耗材购销合同 篇14
供方名称(以下简称甲方):
需方名称:(以下简称乙方):
本合同有效期限自20xx年x月x日至20xx年xx月xx日止。
甲乙双方本着平等互利,互守信用,共同发展的原则,经甲乙双方友好协商达成以下购销协议:
一、乙方长期在甲方商店购进食品,日用品等商品;
二、甲方所供商品,保证其产品的合法生产和销售权,符合相应的法律法规;
三、甲方不得提供假冒伪劣或临期商品给乙方;
四、甲方给乙方的报价应公平合理;
五、乙方以电话传真的形式向甲方订货,甲方按订单和规定时间供货;
六、付款条件和方式
1、付款方式 : 现金 支票
2、甲方提供 : 发票 其他
七、其他约定
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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